当院の診療対象となる疾患
Ⅱ.肝臓の疾患
肝臓とは・・・
肝臓は、右上腹部にあって右葉と左葉に分かれています。肋骨に囲まれ、外力から守られています。人体の臓器としては一番大きなもので、重さは体重の1／50ほどで、成人では1.2kg～1.6kgほどあります。肝臓は自己再生能力が高くて、外科的に肝臓の75～80％を切り取っても、3～４ヵ月後にはもとの大きさと機能を回復する力があります。ちなみに胃や腸は切除すると機能も大きさも回復しません。肝臓の主なはたらきには、代謝、解毒、胆汁の分泌などがあります。
代謝とは、食べたものを消化吸収して栄養素を処理、糖分や脂肪分をエネルギーとして蓄えたり、たんぱく質を「リポたんぱく」という体にあった形に作り変えたりします。解毒とは、アルコールや薬剤などの有害物質が体内に入ってきた時や、体内で発生するアンモニアなどの有害物質を酸化、還元、抱合などして水や脂に溶けやすい形に変え、尿や胆汁の中に排泄します。胆汁の分泌とは、肝臓で処理したいろいろな物質を材料にして、脂肪の消化吸収をするための胆汁を作ることで、いったん胆嚢に蓄えておいて濃縮してから十二指腸に分泌して消化吸収します。それ以外にも、ホルモンの分解、不活化や血液凝固因子生成などが行われています。
肝臓は約3000億個以上の肝細胞が集まってできています。肝臓病になるとその肝細胞が次々に壊れていきますが、もともと余力のある臓器なので、少々悪くなっても自覚症状が出づらい傾向にあります。裏を返せば、自覚症状が出た時には肝細胞の大部分が壊れてしまったということです。黄疸が出てはじめて肝臓病に気がつく人もいるのが現状です。このようなことから「肝臓は沈黙の臓器」と呼ばれています。病状が進むと、体がだるい、食欲がない、吐き気がする、尿の色が濃い、体が黄色になる、体がかゆいなどの症状がでます。一言で「肝臓病」と言っても、その種類はたくさんあります。それを原因で分類すると、「ウィルス性」「薬剤性」「アルコール性」「自己免疫性」「先天性」などに分けられます。
- １）急性肝炎
- 急性肝炎とは、肝炎ウイルス感染、薬物、アルコールや、肝炎ウイルス以外の種々のウイルス感染によって広範な急性炎症を起こす肝障害をいいます。一般には、急性肝炎といえば、肝炎ウイルスによる急性ウイルス肝炎を指します。原因となるウイルスの種類により、Ａ型肝炎、Ｂ型肝炎、Ｃ型肝炎、Ｄ型肝炎、Ｅ型肝炎、その他のウイルスによる肝炎に分類されます。わが国における急性肝炎の年間発生は約３５万人といわれており、その内訳はＡ型肝炎１０万人、Ｂ型肝炎１０万人、Ｃ型肝炎１４万人、Ｄ型とＥ型はきわめてまれです。
- （１）急性Ａ型肝炎
- 衛生状態の悪いところの住人や旅行者が、糞便を介してＡ型肝炎ウイルスによって汚染された食べ物や飲料水をとることによって経口的に感染します。Ａ型肝炎の患者からの糞便が河川に流れ、そのＡ型肝炎ウイルスで汚染された海産物、生カキやシジミなどを人間が生食することによって発生することが多いといわれています。また、東南アジア、アフリカなどの開発途上国では、常在伝染病としてＡ型肝炎はまだ主流であり、東南アジアなどに旅行して感染し帰国後に発症する例もあります。急性Ａ型肝炎は、一般的には発病後数か月で自然に治癒し、慢性化することはまずありません。Ａ型肝炎ウイルスの経口感染から発症までの潜伏期は１５～５０日、平均３０日といわれています。発症するとまず前駆症状として、食欲不振、全身倦怠感、吐きけ、嘔吐、胃部不快感があり、その後３８～３９度の高熱がでて、５、６日目に黄疸が出現します。黄疸出現時には、本人の自覚症状は比較的軽快していますが、黄疸や褐色尿の出現ではじめて急性肝炎と気づくことがほとんどです。
- （２）急性Ｂ型肝炎
- Ｂ型肝炎ウイルスの感染によって起こる肝炎です。おもに輸血などで感染することが多い疾患でしたが、最近では減少しつつあります。一方、性行為によっても感染することから、最近では性行為感染症の一つとして注目されています。 キャリアとなる要因として、ＨＢ抗原陽性の母親からの出産時の産道感染、経胎盤感染、男子同性愛、薬物常用者などがあげられます。
急性Ｂ型肝炎は、一過性の感染であれば、劇症肝炎とならないかぎり完全に治癒しますが、持続感染では慢性肝炎に移行し、肝硬変、肝臓がんへと進展する例もあります。潜伏期は６０～９０日。発熱、全身倦怠感、関節痛、発疹などのかぜのような症状、食欲不振、吐きけ、嘔吐、腹痛などの消化器症状、そして黄疸などの自覚症状が比較的強く現れます。急性Ａ型肝炎に比べて発熱の程度も弱く、吐きけ、嘔吐、全身倦怠感もそれほど強くはありません。 - （３）急性Ｃ型肝炎
- 急性Ｃ型肝炎も急性Ｂ型肝炎と同じく、おもに輸血、注射、はり治療、覚醒剤のまわし打ち、入れ墨などを介する非経口感染が主であると考えられています。Ｂ型肝炎は検査によって除外されるので、輸血後肝炎の９０％以上はＣ型肝炎です。血中のウイルスが少量であるため母親から胎児、子への感染はまれであり、また性行為を介しての感染も従来からいわれているほど頻度の高いものではありません。しかしながら、Ｃ型肝炎はいったん発症すると、Ｃ型肝炎ウイルスをもつキャリアへ移行する確率が高く、ゆっくりと肝硬変、肝臓がんへと進展することが知られています。慢性肝炎となってから４～１０年で肝硬変に移行し、さらに１２～１７年で肝臓がんに進展するといわれています。潜伏期は１４日～６か月。Ａ型、Ｂ型に比べると自覚症状は比較的軽い例が多く、かぜ様症状、消化器症状、黄疸などを訴える症例は約半数ほどといわれています。 いずれの肝炎も、入院のうえ安静、点滴治療を行います。
- ２）慢性肝炎
- 慢性肝炎とは、肝炎ウイルスによる慢性的な肝障害で、急性ウイルス肝炎が一定期間経過しても治癒しないものや、同じような症状の肝炎をいいます。また、臨床的または病理組織学的に肝硬変と診断されていないものをいいます。
しかし、肝炎ウイルス以外にも慢性肝障害の原因となるものには種々のものがあり、アルコール性肝障害、薬物によるもの、中毒によるもの、脂肪肝、原発性胆汁性肝硬変などがあげられます。
- （１）Ｂ型慢性肝炎
- Ｂ型肝炎ウイルスの肝細胞内における増殖は、生体のＢ型肝炎ウイルスに対する免疫反応によって決まってきます。すなわち生体の免疫機能が十分に発達していない幼少児期にＢ型肝炎ウイルスに感染すると、Ｂ型肝炎ウイルスに対する抗体がつくられずＢ型肝炎ウイルスが持続的に感染しているキャリアという状態になります。こうして成人になって肝炎を発症しますが、抗体をつくる免疫力が十分でないため、Ｂ型肝炎ウイルスが体内から排除されないまま慢性肝炎となっていきます。成人になってＢ型肝炎ウイルスにはじめて感染したときには、通常抗体がつくられ、ウイルスは排除され、急性肝炎として治癒します。
結局、Ｂ型肝炎ウイルスキャリアの母親からの胎盤を通しての感染、または出産時の産道での感染によってＢ型肝炎ウイルスキャリアとなり、このキャリアからの発症が慢性Ｂ型肝炎の主なものです。 - （２）Ｃ型慢性肝炎
- Ｃ型肝炎ウイルスの発見に成功したのが１９８８年で、ＨＣＶ抗体の測定が実用化されてまだ数年しかたっていませんが、従来から非Ａ非Ｂ型肝炎として研究が進められてきたこともあって、Ｃ型肝炎に関してはかなりのことがわかっています。日本には約１２０～１５０万人の慢性肝炎患者がいると推定されていますが、その約７０％がＣ型肝炎ウイルスによるものです。この約半数が輸血後肝炎であり、残りは医療行為を介しての感染、覚醒剤のまわし打ち、入れ墨などによる感染と考えられています。
Ｃ型慢性肝炎はきわめて難治性で、自然治癒はわずかしかないといわれているほどです。逆に高率に肝硬変、肝臓癌に移行しやすく、１０年で約３０％の症例が肝硬変に、２０年たつと約５０％の症例が肝臓がんになるといわれています。Ｃ型慢性肝炎に対しては、インターフェロンや抗ウイルス剤が投与されるようになってきており、次々と新薬も作られています。
- ３）肝硬変
- 肝炎などの肝障害のために肝臓が何度も繰り返してダメージを受けると、組織の線維化が生じて肝臓全体に広がり、肝臓の表面がでこぼこと変貌してしまいます。この状態を肝硬変といいます。肝硬変は肝臓病の終末期の姿ともいわれ、肝臓がんのほとんどが肝硬変から発生します。 肝硬変になって肝機能が低下するとだるい、疲れやすい、食欲不振の他、腹水やむくみなどが起こってきます。
わが国では肝硬変の患者さんの数は約２０万人と推定されており、年間約１万６０００人の死亡があるといわれています。約３対１の割合で男性に多く、年齢的には４０～６０歳代に１つのピークがあります。
肝硬変の原因としては、ウイルス性肝炎が慢性化したのちに移行するもののほかに、長年飲酒を続けた結果のアルコール性慢性肝炎から移行するもの、自己免疫疾患、長期間薬剤性の肝障害があったときなどがあげられます。ウイルス性肝炎による肝硬変は、Ｂ型肝炎ウイルスキャリアからの慢性肝炎発症によるものと、Ｃ型肝炎ウイルス感染、慢性化によるものです。アルコールによる肝硬変は、アルコールの肝細胞に対する直接的な障害作用が原因となります。最近わが国でも、アルコール消費量の増加に伴って肝硬変の頻度も増加してきています。摂取したアルコールの総量と肝硬変の発生頻度は密接な関係があるといわれており、１日約１６０グラム以上のアルコールを５年以上飲み続けると、約８０％の確率でアルコール性肝障害または肝硬変となるとされています。アルコール１６０グラムをとるためには、焼酎なら３～４合、日本酒なら５～６合、ウイスキーダブルなら６杯に相当するといわれています。お酒が好きな方は適量を守りましょう。最低でも週に２日は続けて休肝日をつくることをお勧めします。
肝硬変の診断には、血液中のGOT、GPT、ZTT（硫酸亜鉛混濁反応）、TTT（チモール混濁反応）などのいわゆる肝機能検査が基本です。慢性肝炎の経過中に、ZTT、TTT、γ -グロブリン値が増加してきたら、肝硬変を疑います。このほかには、患者に対する負担が少ない超音波検査法、CTといった肝臓の形態で診断する方法があります。食道、胃静脈瘤は内視鏡により診断します。もっと診断的価値の高いものとしては、肝臓を内視鏡で観察する腹腔鏡や肝生検法もあります。
肝硬変から正常の肝臓に戻ることはないので、現在の肝機能をいかに保つかが治療のポイントです。肝硬変の治療は、進行状態、時期により異なってきます。肝臓の機能が保たれている場合は、外来通院で経過をみて、日常生活の指導をしています。特別な重労働でなければ適度に動くようにします。腹水、黄疸、静脈瘤破裂などの症状が出現した場合は、入院加療が必要になってきます。腹水には利尿薬を使い、静脈瘤の破裂には内視鏡により止血術を行ないます。腹水の一般的療法としては、まず安静を保つことと食事療法が大切です。次に利尿薬を使いますが、それでも減らない腹水は、お腹に直接針を挿入して排除する処置を行ないます。しかし、腹水といっても大切な栄養分が含まれていますので多量に排除してしまうと体内の栄養分が低下しますので、一定量に制限する必要があります。 - ４）肝臓癌
- 肝臓癌とは、肝臓に発生する悪性腫瘍のことですが、肝細胞がん、胆管細胞がんなどがあります。９０％の症例は原発性の肝細胞がんであり、肝硬変の経過において発生することから、肝硬変にかかっている人の厳重な経過の観察と定期的な検査が必要です。とくにＢ型肝炎ウイルス、Ｃ型肝炎ウイルスのキャリアの慢性肝炎、肝硬変、アルコール過剰摂取に注意が必要です。最近とくに問題となるのは、Ｃ型慢性肝炎です。3～6ヶ月に一度、肝機能検査や腫瘍マーカーのチェック、超音波検査やＣＴ検査が必要です。
肝臓癌の治療は、次に述べるように色々な方法があります。癌の大きさや個数、肝硬変の進行具合、他の合併症の有無、年齢などにより、最も効果的な治療法を選択する必要があります。１．手術：肝臓の機能が良く、癌が単発または２～３個までの場合であれば、手術の適応です。手術ができる場合は、予後が最も良い治療法です。２．エタノール注入療法（PEIT)：超音波で観察しながら、癌の中にエタノールを注入し、癌細胞を変性壊死させる方法。３．マイクロ波凝固療法（MCT)：超音波で観察しながら、マイクロ波電極を癌の中に穿刺し、マイクロ波で加熱凝固する方法です。４．高周波凝固療法（ラジオ波）：超音波で観察しながら、電極を穿刺して高周波電気で癌を加熱凝固する方法です。５．肝動脈塞栓療法（TAE)：肝動脈の中に挿入した細いカテーテルから、動脈を閉塞させる物質を注入して動脈を閉塞、癌への血流を絶つ方法です。４．動注化学療法：肝動脈に向けてカテーテルを留置し、抗癌剤を注入する方法です。ポンプを使用して持続的に注入する方法と、ワンショットで注入する方法があります。これらの治療方法と成績は、施設により違いがありますので、症例数が多く実績のある専門病院での治療をお勧めしています。 - ５）劇症肝炎
- 劇症肝炎とは、ウイルス性肝炎や薬物による肝障害を原因として急激かつ広範な肝細胞破壊が生じ、その結果、肝機能の著しい低下をきたし肝不全状態となる疾患のことです。
原因となるウイルスとしては、Ａ型、Ｂ型、Ｃ型、Ｄ型、Ｅ型肝炎ウイルスなどがありますが、わが国ではＤ型、Ｅ型はきわめてまれで、Ａ型、Ｂ型、Ｃ型肝炎ウイルスによるものが約９０％を占め、Ａ型１０％、Ｂ型２５％、Ｃ型５５％といわれています。薬物によるものは約５％といわれています。
初発症状としては、通常の急性肝炎と同様に食欲不振、全身倦怠感、吐きけ、嘔吐、発熱などがみられ、眼球黄染、褐色尿の出現があります。通常の肝炎の場合、黄疸が出現してからは徐々に自覚症状は改善しますが、劇症肝炎の場合は自覚症状が改善せず、黄疸が強くなるとともに肝機能は急速に落ち、多幸状態や嗜眠傾向などの意識障害や記憶力低下も出現します。やがて羽ばたき振戦などが見られるようになり、ついには昏睡状態となります。７～１０日のうちに死亡することもある恐ろしいものです。また、口臭にアンモニアのにおいがしたり、腹水がたまってカエルのお腹のようになったりします。
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